Hemoroidal Hastalık

Hemoroid nedenleri nelerdir?

Eskiden makat bölgesindeki damarların varisleşmesinin hemoroide neden olduğu düşünülürken, günümüzde makat içinde var olan ve barsak duvarına yapışık halde bulunan hemoroid yastıkçıklarının barsak duvarındaki bağlarından koparak aşağı yönde sarkması sonucunda hemoroidal hastalığın geliştiği bilinmektedir. Bu yastıkçıklar makatın sağ ön, sağ arka ve sol yanında yerleşirler. Hemoroid yastıkçıklarını barsak duvarına bağlayan Parks ve Treitz bağları sürekli ıkınma sonucunda koparlar, aynı zamanda toplar damarlar genişler ve makat dışına doğru sarkmalar meydana gelir.

• Kronik kabızlık

• Kronik İshal

• Dışkılama sırasında aşırı ıkınma

• Tuvalette uzun süre oturma alışkanlığı, tuvalette kitap okuma

• Sürekli oturarak çalışan meslekler: Sekreterlik, uzun yol şoförlüğü, memurluk, vb.

• Karın içi basıncını artıran bazı sporlar: Vücut geliştirme, halter kaldırma

• İleri yaş

• Gebelik ve lohusalık dönemi

• Genetik faktörler

Hemoroid belirtileri 

• Dışkılama sırasında ve sonrasında makattan kan gelmesi

• Dışkılama sırasında makattan dışarıya memelerin sarkması

• Makat bölgesinde kaşıntı

• Makatta ağrı (memeler içerisinde kan pıhtılaşması nedeniyle ortya çıkar)

Hemoroid tanısı nasıl konulur?

           Hemoroid tanısı hekimin muayenesi ile kolaylıkla konulabilir. Ancak fissür, fistül, abse, rektal ülser veya rektum kanseri ile karışmasını engellemek için anoskopi, rektoskopi veya sigmoidoskopi yapmak gerekli olabilir. Hemoroid yakınmalarından ilaç tedavileri ile kısa sürede kurtulmak mümkündür. Ancak tedavi geciktirildiğinde ilaç tedavilerinin etkisi kısıtlı kalmakta cerrahi tedaviye ihtiyaç artmaktadır.

 

Hemoroid hastalığının seyri 
           Hastalığın başlangıç döneminde sadece gaita üzerine bulaşmış veya dışkılama sonrası damlama şeklinde kanama yakınması varken, daha sonraki dönemlerde kanamaya dışkılama sırasında makattan sarkan memeler eşlik eder. İlk başlarda kendiliğinden içeri giren memeler zamanla elle itilmeden içeri girmez hale gelirler. Hemoroidal hastalık ilerledikçe bu memeler artık el yardımıyla da içeriye itilemez. Özellikle ilerlemiş olgularda hemoroid memelerinin dışarı çıkmış olması nedeniyle makatta devamlı ıslaklık hissedilmeye başlar. Islaklık makat  çevresinde tahrişe bağlı olarak kaşıntıya neden olabilir.

Bazen basur memeleri dışarıya çıkar, içeriye giremez, içleri kanla dolar ve şişer. Bu dönemde makatta büyük, şişkin bir kitle oluşur ve bu safha çok ağrılıdır (tromboze hemoroid).

​

Hemoroid'den korunmak için yapılması gerekenler

1. Posadan zengin şekilde beslenmek (meyve, sebze, baklagiller, corn flakes vb.)

2. Tuvalette uzun zaman geçirme, tuvalette telefon ile ilgilenme, aşırı ıkınma gibi alışkanlıkları terk etmek. Çocuklara tuvalete ihtiyaç duydukları anda gitmeleri ve orada uzun zaman geçirmemeleri gerektiğini öğretmek.

3. Düzenli egzersiz ve spor yapmak

4. Ata binme, motosiklet veya bisiklet kullanmanın hemoroid yakınmalarını şiddetlendirebilir.

5. Halter ve güreş gibi ağır sporların zorlanma nedeniyle olumsuz etkilerinin olduğunu bilmek

 

Dışkılama alışkanlığı için ideal olan nedir?

• Dışkılama süresi 3 dakika civarında tutulmalı. Bu süreyi uzatmamak için tuvalette uzun süreli tablet veya telefon kullanımı, gazete, kitap okuma gibi faaliyetlerde bulunulmamalıdır.

• Sabah veya akşam olmak üzere günde bir kez dışkılamaya özen gösterilmelidir.

• Dışkılama sırasında aşırı ıkınmadan kaçınılmalıdır.

• Dışkılama tam çömelme sağlayan bir pozisyonda yapılmalıdır. Bu amaçla alaturka tuvalet kullanılmalı veya klozete otururken ayak altına diz kapaklarını omuz seviyesine yaklaştıran bir yükseklik konulmalıdır.

• Yeterli lif alımı sağlanmalıdır. Batı tarzı diyette günlük 8-15 gram lif alınırken, sağlıklı olarak kabul edilen yüksek lifli diyette günde 25 gramın üzerinde lif alınması gerekir. Bu amaçla 5-6 çay kaşığı Psyllium veya karnıyarık otu 600 ml su ile tüketilebilir.

​

Hemoroid hastalığı tedavisi nasıldır?

Hemoroid yakınmaları erken dönemde ilaçlarla veya ofis uygulamaları olarak adlandırılan muayene odasında yapılabilen küçük işlemlerle giderilebilirken ilerleyen dönemde cerrahi tedavi gerekli olmaktadır.

​

1. Ameliyatsız tedavi seçenekleri

• Beslenme alışkalığının düzenlenmesi

Hemoroid hastalığında, hem hastalıktan korunmak hem de hastalığın alevlenme dönemlerinde şikayetleri kontrol altında tutabilmek açısından uygun bir diyetle beslenmek çok önemlidir. Kabızlığı önlemek amacıyla dışkı yumuşatıcı ilaçlar yerine günde 2 lt civarında su tüketmek, bol lifli ve doğal bir beslenme şekli tercih edilmelidir. Günlük lif miktarı 25-40 gram olmalıdır. Tahıl, bakliyat, soya fasulyesi, arpa, pirinç ve buğday, vitaminler, sebze ve meyvelerin dengeli şekilde alınması bağırsak hareketlerini arttırır ve kabızlık ile mücadelede çok yararlıdır.

 a. Basit Önlemler

1. Liften zengin diyet: Mısır, mısır gevreği, esmer pirinç, kuru üzüm, kuru kayısı, kuru incir, kuru erik, fındık, ceviz, lahana, karnabahar, havuç, patates, ıspanak, kabak, şalgam, bakla, fasulye, nohut, soya, mercimek, bezelye, elma, kayısı, yaban mersini, kavun, karpuz, kiraz, vişne, üzüm, şeftali, armut, ananas, erik, çilek, ahududu, kereviz, salatalık, kıvırcık salata, mantar, soğan, yeşil biber, domates, tahıllı ekmek, yulaflı ekmek, çavdarlı ekmek, kepekli ekmek, buğdaylı ekmek tüketilmesi gaitadaki lif yükünü artırıp kabızlığı önlemek açısından önerilir.

2. Lif takviyeleri: Karnıyarık otu tohumundan (Psyllium) günde 2-4 çay kaşığı destek olarak alınması önerilmektedir.

3. Probiyotikler: Sindirim sisteminde yer alan ve sindirim için yararlı mikroorganizmaların takviye olarak verilmesidir..

4. Oturma banyosu: 10-15 dakika süre ile günde 2-3 kez ılık su (24-37 C) içine oturma ağrıların azalmasında ciddi oranda yarar sağlar.

5. Kremler: Nitrogliserin, kortizon, çinko oksit içeren kremler ile makata masaj yapılması sıklıkla yarar sağlar.

 

Hemoroid hastaları için yararlı gıdalar

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

 

Hemoroid hastaları için zararlı madddeler

Klasik olarak acı, ekşi ve baharatlı gıdaların hemoroid hastalarında yakınmaları kötüleştirdiği ve dışkılama güçlüğüne neden olduğu bilinir.

Hemoroid hastaları için zararlı gıdalar

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

 

 

b. Hemoroid ilaçları

Flavonoid, diosmin, kalsiyum besilat, okserutin gibi maddeleri içeren ilaçlar hemoroid tedavisinde yaygın olarak kullanılmaktadır. Alevlenme döneminde ortaya çıkan kanama ve ağrı şikayetlerini yaklaşık %50 oranında azaltmaktadır.

 

c. Hemoroid Kremleri

Nitrogliserin, lidokain, hidrokortizon, çinko oksit, pramoxine vb. içerikli kremler yaygın olarak kullanılmaktadır. İnternal anal sfinkteri gevşeten nitrogliserin oldukça etkili olup lidokain ve çinko oksit ile birlikte kullanılması halinde tedavinin etkinliği yükselmektedir.

 

d. Girişimsel işlemler (Ofis ortamında yapılabilecek işlemler)

Dördüncü derecedeki hemoroidlerin tek tedavisi ameliyat iken birinci, ikinci ve üçüncü derecedeki hemoroidler yaşam tarzı değişiklikleri ve ilaçların etkisiz kaldığı durumlarda muayenehane veya poliklinik koşullarında ameliyatsız olarak tedavi edilebilirler.

1. Lastik band ligasyonu (Bant veya boğma girişimi): Normalde barsak duvarında yapışık olması gereken hemoroid yastıkçıklarının barsak duvarından kopması ve şişmesinin hemoroid yakınmalarına neden olduğunu biliyoruz. Şişen yastıkçıkların vakumlu bir alet içine çekilerek yastıkçığın kök kısmına bir band konulması hemoroide gelen kan damarlarını boğarak kanama şikayetini ortadan kaldırır. Aynı zamanda beslenmesi bozulan hemoroid yastıkçığı 5-7 gün içinde çürüyerek düşer. Makat çıkışının 2-4 cm yukarısında yer alan dişli çizginin üzerindeki hemoroidler için uygulanabilir. Çünkü bu alanda sinir ve dolayısıyla ağrı duyusu yoktur. İşlem sırasında ve sonrasında ağrı oluşmaz. Birinci, ikinci ve bazen üçüncü derecedeki iç hemoroidlerin tedavisinde tercih edilen band ligasyonu için tek seansta, ortalama iki basur memesi bağlanır ve ikiden fazla sayıda basur memesi var ise, kalan memelere ortalama 3 ay içinde tekrar band ligasyonu uygulanır.

 

İşleme hazırlık:

• Kan sulandırıcı ilaçları işlemden belirli bir süre önce kesilmelidir.

• Barsak temizliği amacı ile lavman yapılır.

• Ağrı kesici verilir ve ağrıyı kesen pomadlar sürülür.

• Hasta poliklinik koşullarında (ameliyathane gerektirmez) anal muayene masasına yatırılır ve anoskop cihazı yerleştirilip işlem gerçekleştirilir.

 

Başarı oranı: Bant ligasyon işlemi sonrasında, erken evredeki hastaların ortalama % 80’inde yakınmaların düzeldiği bilinmektedir. Evre ilerledikçe tekrarlayan işlemlere ihtiyaç duyulabilir.  % 20 hasta 5 yıl içinde tekrar hemoroid yakınmaları ile karşı karşıya kalır ve tekrar band ligasyonu uygulaması ile sorun çözülebilir. Çok düşük oranda hasta cerrahi tedaviye ihtiyaç duyar.

Hastaların büyük bölümü birkaç saat içinde işlerine geri dönebilirken, bazıları 1-2 gün yatak istirahatine gerek duyarlar. İşlem sonrası sıcak su oturma banyosu ve kabızlığı engelleyecek diyet ve bol sıvı gıda tüketimi önerilir.

 

Komplikasyonlar

• Kanama: 1-2 hafta devam eder ve % 1-15 oranında rastlanır. İşlemden 7-10 gün sonra bantların düşme döneminde hafif bir makattan kanama olabilir ve sıklıkla kendiliğinden durur. Olguların % 1’inde ise beklenenden fazla kanama olabilir.

• Makat ağrısı: Hafif ve orta şiddetli ağrı (% 1-40). Bu tür bir durumda genellikle ağrı kesici pomatlarfaydalı olur. İşlem sonrasında 24-48 saat boyunca makat ağrısı olabilir ve ağrı kesici hapları ile kontrol altına alınabilir. Makat çıkışına yakın uygulanan bantlarda ise şiddetli makat ağrısı olabilir.

• Bandın kayması

• Enfeksiyon: % 0.1

• Dış basurların pıhtılaşması: % 1.5-5

• İdrar yapma zorluğu: Olguların çok az bir kısmında gelişir.

 

Band ligasyonu kan sulandırıcı kullanan hastalara, dış hemoroidi bulunan hastalara, ileri evre hemoroidi olan hastalara uygulanması sakıncalıdır. Özellikle dış hemoroidlere uygulanması durumunda çok şiddetli ağrı ortaya çıkar ve bandın tekrar çıkarılması gerekebilir.

 

2. İnfrared koagülasyon: İnfrared (kırmızı ışık) adı verilen değişik dalga boyundaki lazer ışınıyla hemoroid yastıkçığı ısıtılır ve damarlar küçülerek şikayetlere neden olan memeler söndürülür. Bu yöntemde, hemoroid içine verilen lazer ışınları ısı oluşturarak damarları yakar ve içindeki kan akımı durdururlur. Bu nedenle infrared koagülasyon (IRC) aynı zamanda ‘ameliyatsız lazer ile hemoroid tedavisi’ olarak isimlendirilmektedir. Rahatlıkla lokal anestezi altında poliklinik koşullarında yapılabilmekte ve hasta derhal işine geri dönebilmektedir. Her hemoroid memesine ortalama olarak 1.5 saniye boyunca ve üç kez infrared ışını verilir.

 

Avantajı: Fazla yüksek ısı vermediğinden dokuda çürümeye yol açmaz, hemoroid yastıkçığını barsak duvarına yapıştırarak sarkma ve kanamayı ortadan kaldırır. Gebelerde ve kalp pili olan hastaların birinci derece hemoroidlerinde sorunsuz olarak uygulanabilmektedir. Ağrı oluşturmaz.

Dezavantajı: İkinci ve üçüncü derecede hemoroidlerde fazla başarılı değildir.

Komplikasyonları: 1-2 hafta devam eden kanama (%15), hafif ve orta şiddetli ağrı (% 25) görülebilir.

​

Kan sulandırıcı ilaçlar kullanan hastalara yapılmamalıdır. İşlemden önce bu tür ilaçlar kesilmelidir.

Tekrarlama oranı: 5 yıl içinde ortalama % 50 civarında tekrarlama görülür ve tekrar infrared koagülasyon ile sorun çözülebilir.

 

3. Bipolar koagülasyon: Bu yöntemle hemoroid yastıkçıkları ve içlerindeki kan damarları bipolar elektrik akımı ile yakılır. Birinci, ikinci ve üçüncü derecede hemoroidlere uygulanan bu teknikte ortalama % 80 oranında başarı söz konusudur.

 

4. İğne (enjeksiyon) tedavisi skleroterapi: Oldukça eski olan bu yöntemde hemoroid yastıkçıklarının bir beton gibi donarak küçülmesini sağlayan fenol veya kinin türevi ilaçlar hemoroid içine ince bir iğne yardımıyla enjekte edilir.  Band ligasyonuna uygun olmayan küçük hemoroidler veya ameliyatı kaldıramayacak derecede düşkün olan yaşlı hastalarda tercih edilir. Hemoroid memesini besleyen toplar damarlarda kireç oluşumu sağlanarak, orada yeni bir damar şişmesi, çatlaması ve genişlemesi engellenir. Kan sulandırıcı ilaçlar kullanılanlara yapılmaz. Geçmişte hemoroid tedavisinde skleroterapi yaygın olarak kullanılmasına rağmen, günümüzde yan etkileri nedeniyle boğma tedavisi ve infrared koagülasyon (IRC) daha çok tercih edilmektedir.

​

​

​

Komplikasyonları:

• Ağrı: Uygulama sonrasında ortalama % 30 oranında,

48 saat boyunca devam eden ağrı olur.

• Kanama: İşlemden 7-10 gün sonra basur memesinin çözülme döneminde

makattan hafif bir kanama olabilir ve sıklıkla kendiliğinden durur.

• Enjeksiyon sırasında kimyasal madde sağlam dokuya kaçarsa, bu dokularda çürüme, nekroz veya gangren gibi ciddi durumlara neden olabilir.

• Kimyasal maddeye karşı alerjik reaksiyon

• Anal bölgede enfeksiyon

• Prostat iltihabı (prostatit) gelişmesi

• Gaz ve dışkı kaçırma

• İdrar kaçırma

 

5. Radyofrekans (RF) tedavisi: Birinci ve ikinci derecedeki hemoroidlere radyofrekans akımı verilerek oluşan ısı sayesinde hemoroid memeleri barsağa yapıştırılır ve küçültülür. Bu yöntem % 70 civarında hastada başarı sağlamaktadır.

 

6. Hemoroid arter embolizasyonu (HAE): Ameliyatı kaldıramayacak kadar düşkün olan ve makattan şiddetli hemoroid kanamaları olan hastalarda Girişimsel Radyoloji hekimlerinin hemoroid atar damarlarına çeşitli tıkayıcı maddeler yerleştirerek bu damarları devre dışı bırakmayı ve kanamayı önleyen tedavi yöntemidir. Çok sınırlı sayıdaki hastada uygulanabilen bir yöntemdir.

 

HEMOROİD AMELİYATI
Hemoroid hastalığı ilerlemiş veya diğer tedavilerden fayda sağlanamışsa cerrahi yöntem ile tedavi edilmesi gerekir.

1.Klasik ameliyat teknikleri: Hemoroid tedavisi için uygulanan ameiyatlar temel olarak hemoroid memelerini makas, monopolar veya bipolar koter  ‘’Ligasure’’  veya ‘’Ultracision –harmonic scalpel’’ olarak adlandırılan damar kapama cihazları ile kesilerek çıkartılmasını hedeflerler. Hemoroidlerin çıkarılması işlemine hemoroidektomi adı verilir. Açık, kapalı ve submukozal olarak yapılabilir.

a. Milligan & Morgan hemoroidektomi, 1937 yılında tanımlanmış açık tekniktir. Hemoroid memeleri çıkarılarak bu alan açık bırakılır.

b. Ferguson (kapalı teknik), Hemoroid memeleri çıkarılarak kalan alan dikişlerle kapatılır.

İki teknik arasında ameliyat sonrası ağrı oranı, hastanede kalış süresi açısından belirgin fark yoktur. Kapalı teknikte enfeksiyon oranında hafif artış vardır.

Klasik hemoroidektomi yönteminde ameliyat süresi ve kanama miktarını azaltmak amacıyla ‘’Ligasure’’ veya ‘’Ultracision –harmonic scalpel’’ gibi cihazlar kulanılabilmektedir.

c. Parks submukozal hemoroidektomi: Hemoroid yastıkçıklarının mukoza denilen ve hemoroidin üstünü kaplayan örtünün altından çıkarılarak mukozanın dikilmesi esasına dayanan bir cerrahi yöntemdir. Ancak zor bir teknik olması nedeniyle sık uygulanmamaktadır.

​

2. Lateral internal sfinkterotomi: Makat içi basıncı düşürme amacı ile makat iç kasının kesilmesi işlemidir. Bu sayade hemoroid yastıkçıklarının küçülmesi sağlanabilmektedir. Ameliyat sonrasındaki erken dönemde % 2-4 ve uzun dönemde % 30 oranında gaz veya dışkı kaçırma (inkontinens) komplikasyonu görülebilir. Bu işlemin barsak cerrahisi alanında çalışan bir cerrah tarafından yapılması yan etki riskini düşürebilmektedir.

3. Makatın genişletilmesi (anal dilatasyon): Bu teknik anestezi altında makat kaslarının cerrahın parmakları ile genişletilme işlemidir. Eski bir tekniktir, günümüzde tek başına hemoroid tedavisi için uygulanmamaktadır.

4. Lazer yöntemi: Hemoroid yastıkçığı içine verilen lazer ışınları ile yastıkçığın ısıtılması ve küçültülmesi esasına dayanan bir tedavi yöntemidir. Bu yönteme ‘’lazer hemoroid ablasyonu’’ veya ‘’lazer hemoroidoplasti’’ adı verilmektedir. Nüks oranı, hemoroid ameliyatlarından kısmen daha yüksek ve % 20-30 civarındadır. Bu teknikte herhangi bir doku kesilmediğinden ameliyat sonrası ağrı yakınması daha az olurken gaz veya dışkı kaçırma komplikasyonu görülmez. Bu yöntem hastanın değil, cerrahın hemoroid tedavisinde tercih edeceği tekniklerden birisidir. Ancak günümüzde lazer mucizevi bir teknik olarak lanse edilerek uygun olmayan birçok hastaya uygulanmaktadır. Bu nedenle bu konuda deneyimli bir kolorektal cerrahtan yardım alınması uygundur.

5. Longo yöntemi: Hemoroid (basur) tedavisindeki ameliyat yöntemlerinden biri de Longo tekniğidir. Hemoroid makatta genellikle üç yerde olup, dizilimi de saat kadranı üzerindeki 3, 7 ve 11 hizalarıdır ve klasik cerrahi yöntemlerle üç hemoroid pakkesinin tedavisi için en az üç yerde yara oluşturmak gerekir. Antonio Longo tarafından geliştirilen yöntemde ise makat dışında bir yara oluşmaz, ameliyat makat içerisinde sinir ağının daha az olduğu makatın içinde gerçekleştirilir, bu da ameliyat sonrasındaki ağrı duyusunu azaltır.

Longo yöntemi daha az ağrılı olması, makattan sarkmayı önlemesi, işe daha erken geriye dönmeyi sağlaması gibi avantajlara sahiptir. 

Ancak Longo yöntemi sonrasında, % 25-30 oranında dışkının tam boşalmama hissi veya tıkayıcı tipte dışkılama, % 15-20 hemoroid nüksü, % 15 makat sarkmasının devam etmesi, % 15 oranında makattan kanama, % 10 oranında ağrılı dışkılama görülebilmektedir.

6. Transanal haemorrhoidal dearterialisation (THD): Bu teknik Rectoanal repair (RAR) yöntemi veya hemoroid arteri ligasyonu (HAL) olarak ta adlandırılmaktadır. Teknik,  hemoroid yastıkçıklarını besleyen atardamarlarının bulunması ve bu bölgeye dikiş atılarak damar akışının engellenmesi prensibine dayanır.

Hastanın hangi yöntemle tedavi edileceği hastalığın hangi evrede bulunduğu ile doğrudan alakalıdır. Ayrıca hekim ile hastanın iletişimi ile beklentiler, risk ve yarar analizi yapılarak en uygun teknik belirlenmelidir.  

 

Hemoroid ameliyatı öncesi ne tür bir hazırlık yapmak gerekir?
Hemoroid ameliyatı öncesinde hastaların kullandıkları kan sulandırıcı ilaçların kesilmesi gerekir. Fakat bu ilaçların kontrolsüz bir şekilde kesilmesi ciddi sorunlar getirebileceği için  bu ilaçlar Kardiyoloji, Nöroloji gibi bölümlerin kontrolünde kesilmelidir. Bu nedenle ameliyat kararı verilen hastalar bu bölümlere yönlendirilerek ilaçlarının düzenlenmesi sağlanır. Ayrıca ameliyat sabahı makattan verilen lavmanlarla barsak temizliği sağlanır.

Hemoroid hastalığı tekrarlar mı?
Tıp biliminde iki kere ikinin her zaman dört etmeyeceğini bilmeniz gerekir. Hastalığın evresi hastanın ek hastalıkları gibi bir çok faktör tedaviden sağlanacak yararın değişmesine neden olabilir. Bu nedenle hemoroid tedavisinde çeşitli mecralarda bahsedildiği şekilde %100 garantili bir ilaç veya ameliyat yöntemi yoktur.  Ameliyatsız yöntemlerde %50, ameliyatlı yöntemlerde %15’e ulaşan tekrarlama riski vardır. Günümüzde nüksün en önemli nedeni popülizm ve para kazanma endişesi ile hastaya uygun olmayan tedavilerin tercih edilmesidir. Bunun en somut örneği lazer ile hemoroid tedavisidir. Bu yöntem çok sınırlı bir hasta grubunda yarar sağlar iken son yıllarda hemoroidin ağrısız ve kesin tedavisi gibi lanse edilmektedir.

 
Hemoroid ameliyatı sonrasında görülen komplikasyonlar
1. Makat bölgesinde ağrı

2. İdrar yolu enfeksiyonu
3. İdrar yapma zorluğu
4. Makattan kanama

5. Geride memelerin kalması

6. Kabızlık

8. Makat darlığı gelişmesi
9.Ameliyat sonrasında makat sarkmasının devam etmesi
11. Makat fistülü

12. Enfeksiyon
13. Makatta kaşıntı
14. Dışkı veya gaz kaçırma

​